中西医临床医学专业考研中西医结合病历书写规范是什么

时间：2025-02-19

本文目录导读：

中西医结合病历书写范文
中西医结合的病历模板

中西医结合病历书写范文

中西医结合病历书写范文如下：

住院病历

姓名： ***

性别： 男

年龄： 5岁

民族： *

出生地： ***

婚况： 未婚

职业： /

单位： /

邮政编码： **** **

常住地址： *

入院时间： 2002年4月13日 10时

病史采集时间： 2002年4月13日 10时

病史陈述者： 患儿母亲

可靠程度： 基本可靠

发病节气： 清明后

主诉： 反复发热、咳嗽5天

现病史： 缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史： 既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史： 母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史： 自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。

体格检查：

T37℃ P92次/分 R20次/分 BP
整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。
辅助检查：
- 实验室检查：
- 血常规： （检查结果及参考值）
- 生化指标： （检查结果及参考值）
- 其他： 如病毒学检查、血气分析等
- 影像学检查：
- X线/CT/MRI等影像学检查结果： （检查结果及诊断）
  西医诊断： 基于患者的症状、体格检查和辅助检查结果，西医诊断为（西医诊断，需符合国际疾病分类标准）。
  治疗计划：
- 西医治疗方案： （西医治疗措施、药物治疗方案）
- 中医治疗方案： （中医治疗措施、中药方剂等）
  医嘱：
- 西医医嘱：
- 中医医嘱：
  医师签名：
  日期：

中西医结合的病历模板

中西医结合病历模板是一种医疗文书，它结合了中医和西医的诊疗特点，用于记录患者的病情、治疗过程和疗效评估。以下是中西医结合病历模板的主要组成部分：

封面：包括医院名称、科室、病历编号等基本信息。

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、入院日期、住址等。

主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征和持续时间。

现病史：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间的相互关系。何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有治疗的效果。目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

既往史：既往体健，无传染病史。预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。家族史：父母健康，家族中无传染病患者。

个人史：包括烟酒嗜好、职业及工作条件、生活及居住环境等。

系统回顾：对各个系统的回顾，以了解患者的整体健康状况。

体格检查：包括一般情况、皮肤、粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肺部、心脏、血管、腹部、直肠肛门、四肢脊柱、神经系统等的检查。

实验室检查和特殊检查：包括各种检验报告和影像学检查结果。

中医辨证论治：包括中医诊断、辨证分析、治则、处方等。

西医诊断和治疗：包括西医诊断、治疗计划、药物治疗、手术治疗等。

出院记录：包括出院日期、出院时的病情、出院指导等。

以上就是中西医结合病历模板的主要组成部分。需要注意的是，不同医院可能会有不同的病历模板，但基本内容应该是相似的。

中西医临床医学专业考研中西医结合病历书写规范是什么

本文目录导读：

中西医结合病历书写范文

中西医结合的病历模板

站内搜索